FORMULARZ OFERTOWY – wzór do wypełnienia dla składających ofertę

9 sierpnia 2017
Możliwość komentowania FORMULARZ OFERTOWY – wzór do wypełnienia dla składających ofertę została wyłączona

FORMULARZ OFERTOWY

I. Dane oferenta
(pełna nazwa, siedziba)
kserokopie dokumentów – NIP, REGON, wpis do rejestru działalności gospodarczej.


…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

II. Dane dotyczące uprawnień i kwalifikacji oferenta
(dyplom ukończenia szkoły wyższej , certyfikat specjalisty psychoterapii uzależnień, certyfikat specjalisty terapii uzależnień, potwierdzenie o uczestniczeniu w procesie certyfikacji na specjalistów terapii uzależnień ( KBPN )lub psychoterapii uzależnień (PARPA ), zaświadczenie o specjalizacji, prawo wykonywania zawodu )
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

III. Cena, oferowanych świadczeń
(proponowana kwota należności za 1 godzinę udzielanych świadczeń)
Cena za:
1. Świadczenia zdrowotne udzielane w stacjonarnym Ośrodku Terapii Uzależnień przez terapeutów – specjalistów terapii uzależnień, osoby w trakcie certyfikacji, lekarza psychiatrę, pielęgniarkę w NZOZ „Terapia-24”
Centrum Psychoterapii w Jastrzębiej Górze-Tupadły ul. Nasza 2

IV. Harmonogram udzielania świadczeń lub liczbę godz. w miesiącu (dla lekarza psychiatry min. 56
godz., dla pielęgniarki min. 10 godz. , dla terapeutów min. 40 godz. w miesiącu)
………………………………………………………………………………………………………………………………….

V. Termin płatności
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

VI. Numer konta oferenta
na które zamawiający będzie dokonywać płatności
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

VII. Ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej
(numer polisy, czas jej trwania)
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

VIII. Oświadczenie oferenta
Oferent oświadcza, że zapoznał się z treścią ogłoszenia o Konkursie oraz szczegółowymi warunkami Konkursu i nie
wnosi do nich zastrzeżeń.

Oferent ponadto zobowiązuje w przypadku wybrania przedstawionej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terenie
wskazanym przez zamawiającego.

 

………………………. ……………………….
data i podpis
Załączniki:
1. ………………….

2…………………..

3…………………..

4…………………..

5…………………..
Ośrodek Terapii Uzależnień, Oddział Dzienny Terapii Uzależnień od Alkoholu, Oddział Dzienny Terapii Uzależnienia od Środków Psychoaktywnych, Poradnia Leczenia Uzależnień i Poradnia Psychologiczna w Jastrzębiej Górze – tel. 58 523 84 73 – w godz. 8.00-20.00
NIP 591 167 61 18, REGON 220929725, RPWDL W 22 000000167652, Konto: Volkswagen Bank Direct 87 2130 0004 2001 0517 4784 0001

In News

Comments are closed.